Influenza H1N1 – La Basilicata è attrezzata per fronteggiarla

Potenza – In considerazione delle recenti notizie su casi di influenza da Virus A (H1N1) complicati da una grave forma di insufficienza respiratoria, l’Assessorato alla Salute della
Regione Basilicata, di concerto con l’Ospedale San Carlo, ha previsto, nell’ambito di un complessivo piano operativo regionale anti influenza, di fronteggiare eventuali emergenze respiratorie
che dovessero verificarsi in Basilicata, attraverso specifiche apparecchiature già in dotazione presso la struttura ospedaliera del capoluogo.

L’Ospedale San Carlo dispone, infatti, di particolari apparecchiature, circa 140 in tutto il mondo, in dotazione presso pochi Centri in Italia, denominate in ambiente tecnico come E.C.M.O.
(Extra Corporeal Membrane Oxygenation ), che sono in grado di sostituire la funzione respiratoria in quei pazienti che sviluppano gravi forme di broncopolmonite refrattarie a qualsiasi tipo
trattamento, come nei casi di influenza da virus A.

In particolare l’ECMO è una tecnica di supporto cardiopolmonare che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca e/o
respiratoria acuta grave potenzialmente reversibile ma refrattaria al trattamento medico e farmacologico convenzionale massimale.

L’ECMO è, quindi, un intervento non terapeutico, ma di supporto che mantiene il cuore e/o i polmoni a riposo durante la fase acuta della malattia permettendo così il loro recupero
funzionale.

Usata inizialmente solo come trattamento dell’insufficienza respiratoria reversibile del neonato o del bambino, negli ultimi anni è stata proposta e usata come terapia avanzata in corso
di insufficienza cardiaca o respiratoria acuta non sensibile ai protocolli terapeutici tradizionali.

Tecnicamente l’ECMO è formato da un sistema costituito da una pompa che ha lo scopo di immettere nel circolo sistemico il sangue che viene ossigenato da un apposito ossigenatore che
è integrante del sistema stesso. Semplificando, il sangue venoso (non ossigenato) del paziente raggiunge l’ossigenatore tramite una cannula posizionata nel distretto venoso (vena
femorale o atrio destro); l’ossigenatore ossigena il sangue e tramite la pompa viene restituito al paziente tramite una cannula posizionata nel distretto arterioso (arteria femorale o aorta
ascendente).

L’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo, al momento attuale, ha in dotazione presso l’U.O. di Cardiochirurgia:

• n. 4 apparecchiature per l’ECMO;
• n. 4 posti letto perfettamente attrezzati da destinare esclusivamente all’assistenza del paziente affetto da grave complicanza cardio-respiratoria;

La funzionalità delle apparecchiature è garantita da una equipe integrata e multidisciplinare; per l’occasione è stata infatti costituita una task force composta da
cardiochirurghi e perfusionisti (diretti dal Prof. Gaeta), da anestesisti (diretti dal Dr. De Trana) e da infettivologi (diretti dal Dr. De Stefano) che gestiranno i pazienti che necessitano
del suddetto trattamento.

La disponibilità di apparecchiature all’avanguardia – ha precisato l’assessore on. Antonio Potenza – associata alla competenza e professionalità degli operatori sanitari
dell’Ospedale San Carlo deve consentire ai cittadini lucani di fronteggiare l’attesa pandemia influenzale con maggior tranquillità.

1. Premessa

Il presente documento definisce le raccomandazioni e gli interventi di prevenzione, diagnosi e cura da porre in essere per contrastare la pandemia influenzale da Virus A (H1N1).

2. Aspetti epidemiologici

L’influenza “suina”, come fu battezzata inizialmente, si presenta con sintomi paragonabili a quelli della classica influenza stagionale, causata però da un nuovo virus influenzale del
tipo A (H1N1). L’appellativo “suina” deriva dall’origine del virus in quanto è frutto dell’incrocio tra due ceppi di virus influenzali che infettano i maiali, due virus da tempo diffusi
negli allevamenti.

In termini di vie di trasmissione, sintomi e trattamento non sembra esserci differenza tra la nuova influenza A e l’influenza stagionale, se non per la probabilità di essere contagiati.

Infatti l’influenza stagionale è data da virus influenzali che da tempo circolano nella popolazione, di cui l’uomo negli anni conserva parziale memoria immunologica, cioè
capacità di difendersi (parziale, poiché il virus si ripresenta leggermente diverso ogni anno). L’infezione annuale quindi non sorprende tutta la popolazione, e proprio per questo
il numero di malati e di decessi è contenuto.

La nuova influenza è causata invece da un virus nuovo, che la popolazione mondiale non ha mai dovuto affrontare, e contro cui non ha nessuna difesa immunitaria, per cui un numero
maggiore di persone potranno risultare affetti da tale influenza, creando cosi un enorme problema sia per le risorse sanitarie che per l’economia mondiale.

3. Modalità di trasmissione

La trasmissione da uomo a uomo avviene, come per la classica influenza, per via aerea attraverso le micro-gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il
contatto con mani ed oggetti contaminati dalle secrezioni respiratorie dei malati. Per questo una buona igiene delle mani e ed una maggiore accortezza nel non diffondere l’infezione (per es.
coprendo bocca e naso non con le mani, ma con un fazzoletto in caso di starnuti e colpi di tosse) è essenziale nel limitare la diffusione dell’influenza.

Va ricordato che una persona adulta può trasmettere il virus dal giorno prima dell’inizio dei sintomi fino a tre/sette giorni dopo l’inizio della malattia.

In questo momento, i dati disponibili indicano più a rischio di complicazioni i malati cronici, come persone con problemi cardiaci e respiratori, i grandi obesi, chi ha difese
immunitarie compromesse da malattie o terapie, gli anziani, i bambini sotto i due anni e le donne in gravidanza.

Ci sono alcune semplici azioni che aiutano a prevenire la diffusione di malattie infettive in generale, e quelle che si trasmettono per via aerea (come l’influenza), che possiamo così
riassumere:

• lavare spesso le mani con acqua e sapone e in particolare dopo avere tossito o starnutito o dopo aver frequentato luoghi e mezzi di trasporto pubblici; se acqua e sapone non sono
  disponibili è possibile usare in alternativa soluzioni detergenti a base di alcol;

• coprire naso e bocca con un fazzoletto (possibilmente di carta) quando si starnutisce e gettare il fazzoletto nella spazzatura;

• evitare di toccare occhi, naso e bocca prima di aver lavato le mani; i germi, e non soltanto quelli dell’influenza, entrano nel nostro organismo attraverso questi organi.

4. Vaccinazione antinfluenzale

Obiettivo del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali è la progressiva vaccinazione pandemia di almeno il 40% della popolazione residente

L’ordinanza del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali prevede che la vaccinazione antinfluenzale con vaccino pandemico A (H1N1) venga offerta, a partire dal momento della
effettiva disponibilità del vaccino alle seguenti categorie di persone:

• persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità lavorativa, quali:

• personale sanitario e socio-sanitario;

• personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile;

• personale che assicura i servizi pubblici essenziali di cui alla Legge 12 Giugno 1990, n. 146 e successive modificazioni secondo piani di continuità predisposti datori di lavoro
  interessati;

• donatori di sangue periodici;

• donne al secondo mese di gravidanza;

• persone a rischio, di età compresa tra 6 mesi e 65 anni;

• Persone di età compresa tra più di 6 mesi e 17 anni, non incluse nei precedenti punti, sulla base degli aggiornamenti della scheda tecnica autorizzata dall’EMEA o delle
  indicazioni che verranno fornite dal Consiglio Superiore di Sanità;

• Persone tra i 18 e 27 anni non incluse nei precedenti punti.

Si intendono per rischio una delle seguenti condizioni:

• malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO;

• gravi malattie dell’apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite;

• diabete mellito e altre malattie metaboliche;

• gravi epatopatie e cirrosi epatica;

• malattie renali con insufficienza renale;

• malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;

• neoplasie;

• malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi;

• immunosoppressione indotta da farmaci o HIV;

• malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale;

• patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari;

• obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti;

• condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati.

5. Sintomi

I sintomi che caratterizzano l’influenza A/H1N1 sono gli stessi della classica influenza stagionale, e sostanzialmente tre:

• febbre alta sopra i 38° C;

• almeno uno di questi sintomi respiratori: raffreddore, dolore alla gola, tosse;

• dolori importanti a muscoli e articolazioni.

Questa influenza è a volte accompagnata da disturbi gastro-intestinali.

Nel lattante invece è comune che l’infezione si manifesti con vomito e diarrea e solo eccezionalmente con febbre.

Se si ha il sospetto di essere malati, non bisogna recarsi in ambulatorio, né in farmacia, né in ospedale, ma contattare il proprio medico telefonicamente. Ci fornirà tutte
le istruzioni del caso, sia per quanto riguarda le norme di comportamento da assumere che per quanto riguarda la terapia. L’influenza infatti, nella maggior parte dei casi, si conclude con la
guarigione del paziente: il medico di famiglia, conoscendo bene lo stato di salute dei pazienti e quello dei familiari conviventi, è il riferimento da privilegiarsi per ogni tipo di
necessità.

6. Terapia a domicilio

La diagnosi e la terapia di tali affezioni sarà competenza del Medico di Medicina Generale.

Se si è malati è essenziale rimanere a casa evitando i contatti non necessari con altre persone, non intraprendere viaggi, non recarsi al lavoro o a scuola, in modo da non
diffondere il virus ad altre persone e da ridurre il rischio di complicazioni (si intende sovra-infezioni da parte di altri virus o batteri).

Normalmente, in caso di influenza si fa ricorso soltanto a rimedi contro i sintomi. Oltre ai semplici ma efficaci rimedi casalinghi (assunzione di liquidi, riposo, umidificazione
dell’aria…) il medico di famiglia potrà consigliare alcuni farmaci, generalmente antipiretici contro la febbre e antidolorifici per il mal di testa e i dolori articolari e
muscolari.

Nel caso dell’influenza è assolutamente inutile ricorrere all’uso di antibiotici.

Sintomi come febbre e tosse sono assolutamente comuni nell’influenza, ed essendo causati da un virus e non da batteri, usare un antibiotico è insensato.

Il virus H1N1 è sensibile ai farmaci antivirali oseltamivir e zanamivir acquistabili in farmacia solo con ricetta medica, totalmente a carico del paziente.

Le migliori conoscenze oggi disponibili indicano però che l’unico beneficio dato da questi farmaci è la riduzione della durata dei sintomi, pari ad un giorno negli adulti sani e
un giorno e mezzo nei bambini sani. Inoltre, l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci non sono accertate in bambini inferiori ad un anno, donne in gravidanza e allattamento, anziani sopra i
65 anni, persone con malattie croniche (cardiache e respiratorie), bambini asmatici e persone con difese immunitarie compromesse.

Tenendo quindi conto che l’influenza per natura è una malattia che si risolve in pochi giorni, il vantaggio è decisamente modesto, a fronte di effetti indesiderati da non
sottovalutare (nausea, vomito, insonnia, allucinazioni, irritabilità nei bambini) e del costo elevato per il paziente.

7. Ricovero in ambiente ospedaliero

Il ricovero in ambiente ospedaliero è da riservare solo ed esclusivamente in quei casi di gravi complicanze respiratorie che necessitano di terapia intensiva ventilatoria (alte
frequenze, oscillatoria, Ossido Nitrico, somministrazione di surfactante)

8. Trattamento con ECMO

Nei casi in cui la terapia intensiva respiratoria non consente il recupero della funzionalità respiratoria è possibile sottoporre il paziente al trattamento con ECMO (Extra
Corporeal Membrane Oxygenation ).

L’ECMO è una tecnica di supporto cardiopolmonare che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca e/o respiratoria acuta grave
potenzialmente reversibile ma refrattaria al trattamento medico e farmacologico convenzionale massimale. L’ECMO è, quindi, un intervento non terapeutico, ma di supporto che mantiene il
cuore e/o i polmoni a riposo permettendo così il loro recupero funzionale. Lo sviluppo dell’ECMO per il supporto della funzione cardiopolmonare è un’evoluzione della tecnologia
del bypass cardiopolmonare usato in cardiochirurgia. Usata inizialmente solo come trattamento dell’insufficienza respiratoria reversibile del neonato o del bambino, negli ultimi anni è
stata proposta e usata come terapia avanzata in corso di insufficienza cardiaca acuta non sensibile ai protocolli terapeutici tradizionali.

Dalla metà degli anni ’90 ad oggi vi è stato un notevole calo del numero di casi di ECMO respiratorio, grazie all’introduzione di nuove metodiche di terapia intensiva ventilatoria
(alte frequenze, oscillatoria, Ossido Nitrico, somministrazione di surfactante) e un notevole aumento dell’utilizzo dell’ECMO cardiaco. L’ECMO è un trattamento invasivo con molte
potenziali complicazioni, perciò è richiesta un’accuratissima selezione dei pazienti da sottoporvi.

Esiste un registro internazionale (ELSO: Extracorporeal Life Support Organization) che raggruppa circa 140 centri in tutto il mondo e che riporta periodicamente i vari risultati dei trattamenti
extracorporei. Tra questi da segnalare che la percentuale di pazienti dimessi supportati da ECMO è pari al 33%.

Tecnicamente l’ECMO è formato da un sistema costituito da una pompa che ha lo scopo di immettere nel circolo sistemico il sangue che viene ossigenato da un apposito ossigenatore che
è integrante del sistema stesso. Semplificando, il sangue venoso (non ossigenato) del paziente raggiunge l’ossigenatore tramite una cannula posizionata nel distretto venoso (vena
femorale o atrio destro); l’ossigenatore ossigena il sangue e tramite la pompa viene restituito al paziente tramite una cannula posizionata nel distretto arterioso (arteria femorale o aorta
ascendente).

Una importante considerazione è rappresentata dalla notevole miniaturizzazione dei sistemi che consentono oggi di trasportare agevolmente il paziente connesso al sistema ECMO non solo da
reparto a reparto nell’ambito dello stesso ospedale, ma anche da ospedale ad ospedale.

Allo stato attuale, il paziente connesso all’ECMO necessita di una degenza in un ambiente dedicato quali una terapia intensiva cardiochirurgia o una rianimazione, in quanto la gestione delle
macchina è di competenza di equipe che giornalmente è a contatto con sistemi di circolazione extracorporea. Allo stesso modo l’installazione del supporto richiede la competenza di
personale quali cardiochirurghi, cardioanastesisti, perfusionisti.

L’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo ha in dotazione presso l’U.O. di Cardiochirurgia:

• n. 4 apparecchiature per l’ECMO;

• n. 4 posti letto perfettamente attrezzati da destinare esclusivamente all’assistenza del paziente affetto da grave complicanza cardio-respiratoria;

• un equipe integrata e multidisciplinare formata da cardiochirurghi, cardioanestesisti e perfezionisti, che ha maturato e consolidato negli anni competenza ed esperienza sull’utilizzo
  dell’apparecchiatura.